隨著 5G 技術的展開，我們對未來的生活產生了許多美好的想像，像是智慧城市、自動駕駛、遠端醫療…等等，而我們今天要介紹的這間美國醫療企業，就是最接近遠端醫療的一間公司。
本文為 「ISRG 美股介紹影片」的文字版內容，分成以下大綱：
目錄
直覺手術 ISRG Intuitive Surgical Inc－公司簡介
大家一定都聽過創作出蒙娜麗莎的畫家－－李奧納多．達文西。
他不僅是一位畫家，也是位發明家，曾經受雇擔任軍事工程師，對生物的解剖學也有很深的研究，說是文藝復興時期、甚至是人類史上難得一見的全能天才，一點也不為過。
因此世界上許多頂尖的軍事產品、太空設備，甚至是藝術學院，都會以李奧納多．達文西來命名，彰顯該項目的創新地位。
直覺手術（ISRG）也是如此，他們同樣以達文西來命名自己手術系統 。
直覺手術成立於1995年，旗下最著名的產品就是達文西手術系統，目前佔據全球「醫療用機器人」產業將近 7 成的市佔率，造就寡占龍頭的地位。
產品介紹
什麼是達文西手術？
達文西手術是一種微創腹腔鏡手術，目標是以最小的傷口來執行手術，讓病人在手術後可以在最短的時間內恢復健康，如此一來不僅能降低併發症發生的機率，提早出院也能幫病人省下手術後的療養費用。
自從直覺手術在 1997 年推出了第一代達文西手術系統起，目前已經更新到第四代系統。近幾年以高 CP 值的第三代與性能最強的第四代最受市場歡迎，是目前的出貨主力，而一台達文西手術系統的使用年限大約是 15 – 20 年。
達文西手術與一般腹腔鏡的差別
達文西手術與一般腹腔鏡最大的差別，在於開孔的多寡。
一般來說，達文西手術的開孔數量為 1～3 個，而腹腔鏡通常為 3 個以上。
此外，達文西手術系統可以自動建構出 3D 的視野，在狹小的人體內為醫生提供精確的資訊。
相反地，傳統腹腔鏡則需要額外配戴 3D 眼鏡才有辦法達到。
不過目前達文西手術還是沒辦法取代一般的腹腔鏡手術，主要有下面幾項原因：
- 一般腹腔鏡手術較為通用：因為開孔數量較多，所以可以適用在較為複雜的手術上。
- 達文西手術的準備時間較長：要準備一台達文西手術，耗時會是一般腹腔鏡手術的數倍。
一般腹腔鏡手術因為開孔數量較多，所以適用範圍較廣，前置作業的準備時間也較短；
而達文西手術能夠讓病患更快復原，因此如今選擇使用達文西手術的人也越來越多。
達文西手術系統組成與現況
達文西手術系統，主要是由三個部份組成：
- 醫師控制系統
- 3D 內視鏡成像系統
- 機械手臂系統
手術範圍目前主要集中在泌尿科、婦產科與普通外科。
但隨著醫生的經驗累積，手術技術更成熟後，適用的手術範圍也會越來越廣。
因此近年來，普通外科在達文西手術系統的使用量上，呈現高度成長的狀態。
根據台大醫院泌尿科 2018 年的報告顯示：
2017 年之前，台大已使用達文西手術執行多達 375 台的「前列腺根除手術」， 288 台的「腎臟部分切除手術」，
2017年，台大完成了精準度更高、更艱難的「輸精管重建手術」，十分偉大。
在 2019 年，全球透過達文西手術系統所執行的手術已經突破 120 萬台，相較於 2018 年成長了 18%。
預計到 2020 年，全球的手術量將會有 13－16% 的成長，可以預料的是，屆時達文西手術參與的手術量勢必會跟著成長。
競爭優勢 – 護城河
由於醫療手術機器人是一個技術門檻很高的領域，並非人人都能輕易跨入。
要在這個產業存活，必須要擁有多種前端的技術，才能符合臨床的需求與痛點，
而直覺手術所擁有的技術十分強大且堅韌，讓其長年處於寡占的龍頭地位。
(一) 技術上的優勢
3D 成像的清晰度
在手術的過程中，由於人體內部空間與器官組織都是立體的，所以若能提供給醫生一個清晰的立體影像，便能協助醫生直接觀察到病灶，給予巨大的幫助。
直覺手術因為擁有領先業界的 3D 高清影像技術（3D-HD），因此在勾勒人體 3D 視覺圖的立體感與清晰度上都具有相當大的優勢，而深受醫生們喜愛。
機械手臂的自由度
在設計達文西手術的機械手臂時，有仿照人類的手臂，使其具有 7 個自由度（自由關節），
因此達文西手術的機械手臂可以良好地模仿人類手部的細部運動，像是旋轉、抓取、捏夾等，
市面上許多機械手臂只是 6 個自由度，其差異在於－－如果要辦到「轉動門把的鑰匙」這個動作，在 6 個自由度的狀況下等同於你被禁止旋轉手腕，因此會讓簡單的開門動作變得更加複雜。
在醫療手術中，具有高自由度的優勢在於機械手臂將可以在人體內如此狹小的空間，進行更加精準手術，並降低傷害到周邊神經及重要組織的風險。
消除震顫、觸覺回饋：
達文西系統在信號傳遞的即時性、機械臂的除顫技術，都在業界處於領先地位。
外科醫生們在手術時的手感其實非常重要，但一般隔著機械手臂時，往往會缺乏這種「手感」，
而最新一代的達文西系統，因為加入了「觸覺回饋」的技術，使外科醫生們在進行手術時彌補了本來缺乏的手感。
手感的重要性就是讓醫生們知道自己切到了什麼東西，或是夾起來的東西是不是太緊太多，有時候已經切到肌肉了還是跟切豆腐一樣，而傳統的手術就會有個阻力。
根據經濟部技術處的報告顯示：「目前全球醫療產業有大者恆大的趨勢，在技術面上的處於優勢的公司，未來會以併購關鍵技術的方式繼續維持領先地位。」
(二) 市場上的優勢
醫院的轉換成本高：
達文西手術系統售價非常昂貴，一組系統售價從 120 到 250 萬美元，平均售價為 152 萬美元，
對醫院來說，這一套數百萬的設備，其轉換成本非常高；換言之，當醫院一旦購買之後，便不會輕易更換。
除此之外，機械手術的學習曲線非常陡峭－－即便是專業的醫生，也需要經過長時間的培訓累積經驗，才能漸漸地將達文西手術運用自如。
故一旦醫生們熟悉達文西手術系統後，便不會想再學習另一套系統技術；對醫院來說，也不會想額外花金錢跟時間重新培訓醫生，而是想盡快賺錢。
醫療監管嚴格：
更重要的是，醫療器材的採購往往需要經過政府機關監管和核准，過程相當嚴格且耗時，
因此對於其他競爭廠商來說，如果要推廣新的醫療系統給醫院，並且說服他們更換達文西手續，則會變得相當困難，因此這一點也加大了競爭廠商進入市場的難度。
所以只要在新進競爭者進入市場前，盡可能地搶佔市佔率，就會形成重要的護城河。對於目前市佔率達七成的「直覺手術」來說，已經處於絕對領先且穩固的地位。
(三) 網絡效應
雲端應用：
直覺手術也有開發雲端技術的應用，目前 90% 以上的達文西手術系統都能以雲端連接。
在雲端系統上，直覺手術可以一邊收集臨床實務資料，另一邊還可以遠端為醫生提供技術上的支援和檢測。
醫療上的網絡效應：
隨著使用達文西手術系統的醫生越來越多，就等於有更多的醫生幫忙探索達文西手術系統的新應用，
只要達文西手術的技術越純熟，就會有更多的醫生加入這個循環當中，無形中便會鞏固「直覺手術」在業界中的地位。
產品附加價值：
直覺手術為了讓醫生們有更好的臨場模擬體驗，還開發了實境模擬培訓機台，目前已有 3200 台模擬器投入培訓應用，
根據數據顯示，2019 年已完成超過 17000 小時的訓練時數、 20 萬次的練習次數。
這些外加的技術會成為達文西手術系統的附加價值，令其他競爭對手難以抗衡。
直覺手術的收入來源可分為三個部分，手術系統的銷售、手術配件與耗材、維修和其他服務。
手術系統出售：
一般而言，直覺手術會以直接銷售及租賃方式，作為主要販售達文西手術系統的兩種方式。
若是以租賃的方式購買，醫院的購買門檻會降低到只有原先的 15% 左右，雖然單筆的金額下降了，但兩種方式的毛利率幾乎一致，所以不用擔心他們的新型商業模式導致他們的獲利能力降低。
以租賃的方式購買，會大幅降低直覺手術的一次性收入，但我們還是比較喜歡這樣的商業模式！ 一台達文西手術大約 150 萬美元，若是以毛利率 70% 來看，生產成本大約是 45~50 萬美元。 在財報中有提到：「租賃的費用大約 22~25 萬美元，也就是說大約兩年多，直覺手術就可以回收成本；而用戶們租用 6 到 6.8 年就等於買了一台新的達文西手術系統。」 換言之，假設醫院最後使用了 15 年，那直覺手術會賺到其餘的 8 年左右的租賃收入。
在 2019 年，全球總共新裝設了 1119 台的達文西手術系統，比 2018 年成長了 21%，其中有 384 台是以租賃的方式出貨，佔整體出貨比例的三成以上。
租賃的比例也逐年上升，從 2017 年的 15% 上升至 2019 年的 34%，原因就是為了在競爭者進入市場之前，以降低客戶購買門檻的方式，盡可能的搶佔市占率。
此外，直覺手術在 2019 年，推出專門用於肺癌診斷的新產品－－ion 肺葉切片機（目前已經在美國安裝了 10 台）
由於傳統肺部組織切片長期以來有個困擾：「常常因為人體的支氣管太小或分支複雜，導致切片難以取得」，而這個困擾，會造成不少肺癌病患無法及早發現病灶並予以即時的治療；
於是直覺手術推出的這項新產品－－ion 肺葉切片機－－便是瞄準這個痛點所提出的解決方案。
經常性收入的部分：
前面提到：「一旦醫院購買了達文西手術系統，除了當下的一次性收入之外，直覺手術還會有 15 年左右源源不絕的經常性收入」，
這裡會詳細談這件事，所謂的經常性收入主要包含三項來源：
- 各種的手術配件與耗材
- 服務收入
- 經營租賃
直覺手術的經常性收入，從 2017 年的 22 億美元成長至 2019 年的 32 億美元，佔總收入的比例也逐年攀升，從 2017 年的 70% 上升到 2019 年的 72%。
其中，在手術配件與耗材的部分成長速度最快，從 2017 年的 16 億美元成長到 2019 年的 24 億美元，年成長達 23%，背後主要原因有下面幾項：
- 新安裝的手術系統大幅成長。
- 全球的手術量大幅成長，手術越多耗材的使用量也會跟著上升。
- 全球逐漸步入老年化，導致是手術量逐年上升。
- 另一個原因，則是隨著醫生的經驗累積，達文西手術可以適用在更多難度更高的手術上，換言之，就是達文西手術系統在不同手術中的滲透率提高了。
- 為了確保手術的安全與精準度，ISRG 也強制規定不同器械的使用次數，使用次數一到就會被系統強制鎖定，必須更換新的後才能繼續使用，所以醫院必須不斷買新的耗材。
而在服務收入方面，包含了設備的維護維修及培訓服務，這部分成長動能主要會隨著達文西手術的系統安裝量而成長，
只要安裝量有上升，服務收入就會跟著上升（因為有新的機台要維護，有新的醫生需要培訓），
這部分的收入從 2017 年的 5.73 億美金成長到 2019 年的 7.24 億美金，年成長約 12~13%。
P.S. 關於經營租賃的財報細節，前面段落已經提過，故不再重提。
不同地區的收入情形
美國與非美國家之間的差別：
所有出貨的達文西手術系統中，美國地區佔了 6 成以上，剩餘的分佈在歐洲、亞洲、南美。
從 2017 年到 2019 年，美國所產生的收入佔總收入的比例從 73% 降至 70%，而非美地區的比例則是從 27% 上升至 30%，這代表著雖然美國仍然是最主要的業務地區，但是非美地區的收入成長明顯的更為快速。
原因是 ISRG 初期的投資策略著重於美國，因為當時美國的病患比較有能力支付創新的療法與微創手術的費用，但近年來，直覺手術也著重於開拓非美地區的市場，
從長遠的角度來看，非美地區的手術量與營業收入會呈現飛躍式的成長，並且佔未來整體收入的很大一部分，
對 ISRG 來說，相信在未來還有很大的成長空間。
ISRG 財報解析
財務體質
目前 ISRG 具有 97 億美元的總資產，和約 15 億美元的負債，負債比大約為 15% ，體質上來說非常良好。
同時擁有 11 億美元的現金，和 20 億美元可變現的短期投資。
就算在疫情這樣嚴峻的環境下，這樣體質優良的公司會是我們更要關注的標的，
因為他不僅不容易因為短期的狀況倒閉，甚至在看到有價值的公司時，還能趁便宜併購。
獲利能力
毛利率長年維持在 70% 左右，相當驚人。
ROE 是 17.6%、ROA 是 15%
研發力道
以技術領導整個產業的直覺手術，投入研發的資金也是逐年上升，
從 2013 年的 1.6 億美元（7.4%） 提升到 2019 年的 5.6 億美元（12.4%）。
存貨週轉天數上升
雖然最近幾年的存貨週轉天數呈現上升趨勢，
但如果同時觀察營收，也會發現呈現持續性的高度成長（2019 年營收成長 20%），
因此在這兩個數據下，可以暫時得出「ISRG 仍處於擴張階段」的結論；並不是因為營運效率不佳所造成的現象，因此短時間內不必過於擔憂，
然而，如果未來其存貨週轉天數仍繼續上升、但營收卻沒跟著成長（甚至衰退），則上面的暫時結論將會被打破－－投資人需要重新評估其體質，並且進行投資策略上的調整。
可能面臨的風險
商業對手的競爭
直覺手術龐大的利潤，已經引起許多廠商的覬覦，包括醫療器械領域的巨頭－－美敦力(MDT)、嬌生（JNJ，預計將與 Alphabet 合作研發手術機器人），
因此這些競爭廠商的介入是否會衝擊 ISRG 的業務，是需要持續留意的事情。
但現階段不用過於擔心，因為他們連直覺手術的車尾燈都還看不到－－產品的競爭力不說，光是要通過政府單位的監管，提供給醫院完善的醫師培訓計畫和臨床支援…等等，這些過程不僅需要時間，還很耗費人力，在短時間內將很難做到像 ISRG 的境界。
醫療方式的競爭
除了商業上的競爭對手之外，達文西手術也面臨著其他醫療方式的競爭。
例如：開放式手術、常規的腹腔鏡、藥物治療、放射治療還有最新的免疫治療等等，若上述的療法有重大突破都有可能影響到手術的執行量。
因為目前主要的手術原因，超過半數都是因為癌症而進行切除，若是未來在免疫療法上有重大的突破，可以想見大部分的病患會選擇免疫療法而不是開刀治療。
2020 疫情影響
最後 ISRG 自己也有提到，2020 新冠病毒的疫情，將可能導致醫院採購預算暫時移至其他需求上，因此有可能會衝擊到 ISRG 短期的營收，
不過以長期而言，只要新冠病毒受到控制，未來一切就會回到軌道上，
以目前全世界的醫療狀況而言，開刀的需求並不會消逝，甚至未來只會越來越強勁。
結論
直覺手術是一間擁有寬廣護城河的企業，其佔據的醫療行業也具有很大的成長空間。
這種持續提供服務，持續收費的商業模式，類似於最近很火紅的「訂閱制」，也是我們相當喜歡的一個營運策略。
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